一
初识恶性高热
◇ 恶性高热(malignant hyperthermia, MH)
◆ 一种临床罕见的，具有遗传性的高代谢性肌肉疾病
◆ 通常发生在暴露于挥发性麻醉药或琥珀酰胆碱中
◆ 目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的常染色体显性遗传代谢性疾病
◇ MH流行病学
◆ 发病率:成人发病率为1/40,000，小儿为1/15,000，男女比例约为2:1
◆ 死亡率:高达80%~90%。即使应用特效药物--丹曲林，MH发生后的死亡率仍有2%~3%。
◇ MH 发病机制
◆ 恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物(主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱)作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡，如图。
◇ MH易感者与易感基因
◆易感者:先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见。其它外科疾病中也有散在报道。
◆ 致病基因:目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，包括:19q12~q13.2上RYR1基因;1q32上CACNA1S基因;7q11.23-21.1上编码L型钙离子通道a2/d亚单位基因;17q11.2-q24上编码钠离子通道基因;5p13.1位点上的基因;3q13.1位点上的基因。目前被明确的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。
二
恶性高热识别
◇ 临床表现
◆ 早期-晚期来记忆
• 早期:升高的ETCO2，心动过速，呼吸急促，混合性酸中毒，牙关紧闭，年轻人由于高钾血症导致心脏骤停
• 后期可能出现:高热，肌强直，肌红蛋白尿，心律失常，心脏骤停
◇ 不同病理机制来记忆
◆ 代谢显著增加:CO2产生增加，氧气消耗增加，混合静脉血氧饱和度减低，代谢性酸中毒，发绀，花斑
◆ 交感神经兴奋性增加:心动过速，高血压，心律失常
◆ 肌肉损害:咬肌痉挛，全身强直，血清肌酸激酶增加，高钾血症，高钠血症，高磷血症，肌红蛋白血症，肌红蛋白尿
◆ 体温过高:发热，出汗
◇ 诊断标准
◆ 根据典型的临床表现
◆ 结合相关的化验检查(磷酸肌酸激酶、肌红蛋白)
◆ 排除其他导致高代谢状态的原因:甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等。
◆ 确诊MH还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验
① 咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是诊断恶性高热的金标准。对有(或可疑)有恶性高热家族史的患者，应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。
② 接受检查的对象:包括临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。
◆ 术后联系患者家属，建议其进行基因筛查或肌肉收缩试验。
◇CGS评分
◆ Clinical高热评分(clinical grading scale，CGS)根据性质将临床表现分为七大类，分别计分，每一大类仅计一个最高分。总计分在50分以上，临床可基本确诊为MH，35~50分，MH可能性很大，20~
◇ 鉴别诊断
◆ 根据表现不同，MH需要与下列进行鉴别诊断。但未明确时，应做好MH的处理准备。
三
恶性高热处理
☆ 紧急处理措施总结
出自:斯坦福大学“手术室应急手册” 2nd edition
☆ 病理-表现-救治示意路线图
出自:四川大学华西医院麻醉科，刘进
◇ MH后续治疗
◆ 复发
◆ MH可再次复发，初次抢救成功并不意味着最终的成功
◆ 研究发现，恶性高热一旦再发生，即使使用单曲林，死亡率仍高达80%
◆ 金标准明确诊断
◆ 病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断
◆ 基因检查
◆ 进行基因检测，对其家系进行检查，筛选出易感者
四
恶性高热预防
对有恶性高热家族史的患者及其它成员，如需要手术麻醉，应如何预防MH:
◆ 术前咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，并尽可能确定基因突变类型及具体突变机制
◆ 尽量避免全身麻醉
◆ 如果全身麻醉，避免吸入麻醉药、非去极化肌松剂的使用
◆ 术前预防用药:丹曲林，静脉2.5mg/kg，iv. For 20min
丹曲林胶囊，25mm/day, 7days
◆ 抢救30分钟后，离体骨骼肌收缩试验确诊该患者为MH患者，继续抢救处理
◆ 3小时后，患者血流动力学平稳，体温正常，转入ICU
◆ 患者相关化验检查显示骨骼肌溶解:血肌红蛋白最高至9000 ng/ml;血磷酸肌酸肌酶最高至8000 U/L。
备注:血肌红蛋白(正常值为15~61 ng/ml);血磷酸肌酸肌酶(正常值18~198U/L)。
◆ 术后病情无明显变化，1个月后出院
◆ 后续措施
◆通知患者，其近亲属为恶性高热易感者，如需全身麻醉，选择合适的麻醉方式及用药，可避免恶性高热的发生。
◆ 为患者进行基因检测:确定基因突变类型及具体突变机制
